Autorización para salida 20 y 21 de junio

AUTORIZACIÓN
D./Dª.:________________________________________________ con D.N.I: ______________________
Autoriza a su hijo/a ___________________________________________________________________
a asistir a la actividad antes indicada, de acuerdo con las condiciones generales, las cuales acepta. Asimismo certifica que las condiciones físico – sanitarias de su hijo/a son aptas para el desarrollo de la actividad elegida.
En Alameda del Valle a _____________ de _________________ de 2.009.

Fdo.: Padre ______________________ Madre: ______________________
Tutor: ______________________________
CONTACTO EN CASO DE URGENCIA
Durante el desarrollo de la actividad (en el caso de que no se encuentre en los teléfonos habituales) avisar a: ______________________Teléfono:____________________
O avisar a :____________________________________Teléfono:_______________________
F I C H A M É D I C A
( Señalar con P (Pasadas) o con F (Frecuentes)).
- Resfriados/catarros.
- Sinusitis.
- Anginas/faringitis.
- Otitis.
- Bronquitis.
- Asma.
- Epilepsia.
- Enfermedades estomago.
- Enfermedades hígado.
- Enfermedades columna.
- Portador de enfermedad
infecto – contagiosa
- Alergias a medicamentos.
- Asma
-Otras alergias¿cuál?_________ __________
- Enfermedades del riñón.
- Fiebres reumáticas.
- Paperas.
- Diabetes (indicar tipo)_________
- Enfermedades circulatorias.
- Rubeola.
- Sarampión.
- Poliomielitis.
- Varicela.
- Defectos en la vista.
- Enfermedades psíquicas
¿cuál? __________________________
- Deficiencias físicas
¿cuál?
- Grupo sanguíneo ___________
- Vacunado según calendario oficial: SI NO
- Vacunas especiales ___________________
- ¿Requiere algún tipo de régimen alimenticio?________ ¿cuál?__________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________
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